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? ?　　調查動機

　　“生孩子，順產還是剖宮產，應該由誰來定？孕婦還是醫(yī)院？”近日，上海市民丁女士來電反映稱，自己前不久去醫(yī)院產檢，孕38周6天，孩子已接近8斤重，頭又比較大，擔心生產時出問題，自己也害怕順產，于是和醫(yī)生提出想剖宮產，卻被一口回絕。

　　“醫(yī)生說沒有達到剖宮產指征就不能剖，先順產再說?！崩钆繉Υ烁械嚼Щ?，“生產方式，難道不應該由孕婦自己選擇嗎？”

　　孕婦有權利選擇生產方式嗎？記者對此進行了調查采訪。

　　□ 本報記者 張守坤

　　前段時間，浙江衢州的李女士為生產方式而苦惱——因害怕出現(xiàn)撕裂、側切情況，不想經歷順產時的疼痛，從懷孕開始，她就打定主意要剖宮產，然而，預產期前一個月，她到多家公立醫(yī)院咨詢剖宮產問題時，均被拒絕了。

　　“幾家醫(yī)院都是一口回絕的，有的說不是高危產婦不能剖，有的說這個月剖宮產指標卡得緊沒法剖?！崩钆空f，直到預產期的前幾天，她才找到一家同意給她剖宮產的醫(yī)院，后來檢查發(fā)現(xiàn)，其恥骨分離比較嚴重，且胎兒有8斤多重，順產還有一定風險。

　　“既然有風險，其他醫(yī)院為什么堅持要產婦順產？難道只有等到情況緊急危及生命時才能剖？產婦連生產方式的選擇權利都沒有嗎？”李女士不解道。

　　多位業(yè)內專家近日接受《法治日報》記者采訪時指出，醫(yī)院在判斷產婦該以何種方式進行分娩時，判斷依據是其檢測出的醫(yī)學指征。在沒有出現(xiàn)剖宮產手術指征時，醫(yī)院不應為產婦進行剖宮產，但應該從醫(yī)學專業(yè)角度耐心解釋，提前詳盡告知相關情況，并在后續(xù)診療過程中及時關注母嬰狀態(tài)及各項指標的變化，若出現(xiàn)剖宮產醫(yī)學指標或其他危急狀況，則盡快調整診療方案。而患者也應尊重醫(yī)學專業(yè)人士的建議，醫(yī)患多溝通減少認知的沖突。

　　僅是孕婦個人要求

　　不能作為手術指征

　　記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)實生活中，和浙江衢州的李女士一樣，想自主選擇剖宮產的產婦不在少數。網上關于“生孩子能不能選擇剖宮產”的討論也很多，大家各抒己見。

　　有網友說，如何生產是自己的權利，自己就是不愿意忍受順產帶來的疼痛，醫(yī)院應當尊重產婦的決定。也有網友指出，很多人之所以選擇剖宮產，是為了所謂良辰吉日，順產有助于胎兒健康和產婦恢復，應當堅持。

　　記者梳理發(fā)現(xiàn)，根據《剖宮產手術的專家共識（2014)》，剖宮產手術指征是指不能經陰道分娩或不宜經陰道分娩的病理或生理狀態(tài)。具體情況包括：胎兒窘迫、頭盆不稱、瘢痕子宮、胎位異常、雙胎或多胎妊娠、臍帶脫垂、胎盤早剝、孕婦存在嚴重并發(fā)癥和并發(fā)癥、妊娠巨大兒者等。

　　而對于孕婦要求的剖宮產，專家共識進行了特別的說明：

　　（1）僅是孕婦個人要求不作為剖宮產手術指征，如有其他特殊原因須進行討論并詳細記錄。（2）當孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產，應詳細告知剖宮產手術分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風險，并記錄。（3）當孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產手術時，應提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼；產程過程中應用分娩鎮(zhèn)痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并縮短產程。（4）臨床醫(yī)師有權拒絕沒有明確指征的剖宮產分娩的要求，但孕婦的要求應該得到尊重，并提供次選的建議。

　　從中可以看出，根據專家共識，孕婦個人要求剖宮產并不屬于手術指征，臨床醫(yī)師可以不聽從其要求。

　　懷胎十月，一朝分娩，產婦的分娩方式為何要遵循專家共識？

　　北京大學醫(yī)學人文學院教授王岳告訴記者，醫(yī)療衛(wèi)生領域特殊的一點就是很多的規(guī)定來源于技術性規(guī)范，這里的技術性規(guī)范并不是行政機關和立法機關來制定，往往是由行業(yè)協(xié)會或者專家共識來形成，比如剖宮產技術規(guī)范，這個技術規(guī)范每個醫(yī)護人員都要遵守。

　　“孕婦的分娩方式并非完全聽從其意愿，必須遵循對病人有利的原則，如果自然分娩對孕婦和孩子更有利，那么應該首選自然分娩，只有當自然分娩風險比較大時，才應該選擇剖宮產。換言之，如果孕婦是符合自然分娩方式的，即使自己提出要剖宮產，醫(yī)療機構也不能實施剖宮產。對于高齡產婦，可以適度放開剖宮產指征?！蓖踉勒f。

　　現(xiàn)實中，如果孕婦始終堅持要求剖宮產，部分也能成行。作為一個極度恐懼順產的人，江蘇無錫的黃女士從孕前就堅定要求剖宮產，她回憶說，自己從胎兒30周以后的每次產檢，都和醫(yī)生強調自己要剖宮產，醫(yī)生一直不同意，直到胎兒38周時，醫(yī)生才同意安排剖宮產手術。

　　剖宮產率納入考核

　　院方往往堅持順產

　　今年年初，家住北京的王女士在醫(yī)院順產生下一名8斤半重的男嬰，不料孩子出生后右臂不能自主活動，這對王女士一家而言無疑是晴天霹靂，他們將此怪罪于醫(yī)院不讓王女士選擇剖宮產。

　　王女士說，其去年12月底在醫(yī)院做產檢時，B超結果顯示胎兒已足月，體重近8斤。住院檢查后，醫(yī)生稱王女士的情況不用催產，等待自然發(fā)動就好。幾天后，B超顯示，胎兒體重長到了4100多克，8斤多，已經是巨大兒，她多次向醫(yī)生申請剖宮產，但均遭拒絕，稱不具備剖宮產指征。

　　“結果在之后的順產分娩中發(fā)生了肩難產?！蓖跖空f。

　　據了解，所謂肩難產，是指正常頭位的胎兒，在經過陰道分娩的過程中，胎頭已娩出，而胎肩卡頓在恥骨聯(lián)合上方無法娩出。巨大兒出現(xiàn)肩難產的概率比正常兒要大很多。一旦發(fā)生肩難產，需及時采取措施，避免新生兒出現(xiàn)重度的窒息、殘疾、死亡等嚴重后果。

　　“難產的時候，感覺自己像死過去一樣，意識模糊。在經歷長久的痛苦后，生下來一個8斤半的男孩，卻發(fā)現(xiàn)右臂無力，不能自主活動。”在王女士看來，這是醫(yī)療事故，在明知是巨大兒的情況下，仍多次拒絕產婦的剖宮產要求。但醫(yī)院方面不認為要對此事負責。

　　王女士的遭遇并非個例。據公開報道，今年6月28日，四川內江一網友發(fā)視頻稱因醫(yī)院操作失誤，導致新生兒缺氧死亡。新生兒親屬稱，孕婦羊水破裂送醫(yī)院就診，醫(yī)生建議孕婦順產，順產過程中孕婦疼痛難忍，4次要求剖宮產，醫(yī)院最后還是堅持順產，在側切了4次之后才把嬰兒取出。6月29日，內江市衛(wèi)健委工作人員表示，相關領導已到現(xiàn)場處理，該孕婦病歷已封存，相關專家正為嬰兒做鑒定工作，事件還在進一步處理中。

　　為何只有到了“萬不得已”時，醫(yī)院才會選擇剖宮產？

　　中國衛(wèi)生法學會常務理事鄧利強告訴記者，我國的剖產率一直居高不下，2019年全國上報醫(yī)院的平均剖產率為43.40%，2020年該數據為43.79%，而同一時期北歐國家剖宮產率基本維持在15%至20%。研究顯示，與自然分娩相比，其他分娩方式孕婦收入ICU、輸血、子宮切除和死亡事件的發(fā)生率更高。

　　“高剖產率不能改善產婦和新生兒的預后，反而增加手術風險和衛(wèi)生經濟負擔，因此，相關部門和醫(yī)學專家一直致力于降低我國的剖宮產率，對于沒有指征的單純因為怕痛要求剖宮產的孕婦，醫(yī)院一般通過心理疏導、無痛分娩等方式避免剖宮產，這就是一些孕婦被拒絕的原因?！编嚴麖娬f，這么做是對孕婦和新生兒負責任。

　　北京市某三甲醫(yī)院婦產科大夫告訴記者，相關部門將“促進自然分娩率，降低剖宮產率”納入了醫(yī)院考核范圍，若醫(yī)院的醫(yī)生隨便允許孕婦進行剖宮產，那么就很難完成目標，影響醫(yī)院考核。

　　如果醫(yī)院沒有按孕婦要求的生產方式進行分娩，之后出現(xiàn)母嬰健康受損問題該怎么辦？

　　長期致力于醫(yī)療糾紛領域的北京瀛和律師事務所律師陳海清說，醫(yī)院是否應當承擔相應責任，還需先判斷醫(yī)療行為的正當性。對于可能涉及醫(yī)療事故的情形，需經醫(yī)療事故鑒定委員會，根據病員受損害的程度和相關法律，進行醫(yī)療過錯與責任度鑒定和因果關系等級評定。若認定醫(yī)務工作人員違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，其不當行為與損害結果之間存在因果關系，則醫(yī)院應當根據醫(yī)療事故鑒定結論承擔相應責任。

　　“孕婦自行選擇分娩方式，并非醫(yī)院可以免除相關責任的充分條件。還需結合相關法律法規(guī)、醫(yī)療領域知識和醫(yī)學倫理道德進行具體分析，判斷醫(yī)療行為的正當性。”陳海清說。

　　醫(yī)院應該詳盡告知

　　充分溝通減少糾紛

　　一位專注醫(yī)療領域的律師向記者分享了一則其代理的案件：產婦及其家屬堅持順產，院方病程記錄稱“患者及其家屬仍堅持產道分娩，密切監(jiān)護胎心情況，不排除隨時有胎死宮內、新生兒嚴重窒息可能，再次向家屬交代病情”，最終因未及時采取剖宮產而導致新生兒死亡。法院以醫(yī)院未向產婦及其家屬充分強調立即剖宮產的必要性和緊迫性，判處醫(yī)院承擔50%的賠償責任。

　　“也就是說，孕婦選擇分娩方式后，醫(yī)院沒有詳盡告知其選擇這種分娩方式的危害，沒有履行詳盡告知的義務?！痹撀蓭熣f。

　　記者在調查中發(fā)現(xiàn)，不少孕婦對一些醫(yī)院一口拒絕其要求剖宮產，但為什么不能剖宮產、達到怎樣的條件才能剖宮產以及剖宮產與順產對孩子及產婦健康的區(qū)別等不解釋或解釋不充分的情況，頗為不滿?！拔覀兤鸫a應當有知情權?！币幻茉L者說。

　　“在沒有出現(xiàn)剖宮產醫(yī)學指征時，醫(yī)院若拒絕孕婦的剖宮產申請，應該從醫(yī)學專業(yè)角度耐心解釋不需要剖宮產的客觀理由，盡可能打消孕婦及家屬的心里顧慮，征得其理解。后續(xù)診療過程中，醫(yī)務人員需關注母嬰狀態(tài)及各項指標的變化，若出現(xiàn)剖宮產醫(yī)學指標或其他危急狀況，則盡快調整診療方案。”陳海清說。

　　對于孕婦堅持順產而不愿意剖宮產的情況，陳海清說，如果客觀上出現(xiàn)剖宮產醫(yī)學指征，意味著母嬰生命已受到切實威脅，根據專業(yè)醫(yī)學知識和醫(yī)學倫理道德，醫(yī)務人員會建議實施手術。而根據民法典，醫(yī)務人員在充分告知醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等信息的前提下，會要求孕婦本人簽署《知情同意書》。在“不能或者不宜向患者說明”的法定情形下，如孕婦確實已經意識不清時，才可以由孕婦近親屬代表孕婦利益簽署知情同意書。

　　醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。此外，還有例外情形規(guī)定在《最高人民法院關于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第十八條，即搶救生命垂危的患者等緊急情況下，若不能取得患者近親屬意見，例如近親屬拒絕發(fā)表意見、近親屬達不成一致意見等，醫(yī)務人員經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準立即實施相應醫(yī)療措施，患者因此請求醫(yī)療機構承擔賠償責任的，不予支持。

　　陳海清認為，相關領域已有比較成熟的法律法規(guī)，對于患者知情權、手術簽字等關鍵環(huán)節(jié)，相關法律法規(guī)還可以進一步細化完善。醫(yī)院若想減少醫(yī)患糾紛，同時在千鈞一發(fā)、生死攸關的緊要關頭，趕在病情惡化前履行一系列知情告知義務并完成相關文件的簽署，則需要切實可行的應急計劃、提前熟知相關法律法規(guī)、充分演練、注重人員培訓以及現(xiàn)場有效組織調度等。

　　在鄧利強看來，法有邊情無窮。法律只要醫(yī)方盡到規(guī)定的法定義務，但實際中，每位產婦的情況不同，胎兒大小不同，法律無法作出如此細致的規(guī)定，只要醫(yī)方負責任，分娩方式選擇和產程的觀察沒有模糊地帶。

　　“醫(yī)院尊重患者選擇權是有前提的，那就是要保證母嬰安全，在必須進行剖宮產手術而拒絕順產要求時，應當反復與產婦及其家屬溝通，必要時錄像取證。最后希望社會尊重醫(yī)學專業(yè)人士的建議，醫(yī)患多溝通減少認知的沖突?！编嚴麖娬f?！?/p>

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